韦伟医生的科普号

一、​乳腺癌内分泌治疗的指征有哪些？乳腺癌内分泌治疗适应人群较为广泛，理论上只要雌激素受体ER和（或）孕激素受体PR阳性的患者均可以接受内分泌治疗。内分泌治疗可以用于各期激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者。 二、​内分泌治疗药物有哪些？乳腺癌的内分泌治疗主要通过阻断雌激素与肿瘤细胞结合、抑制雌激素生成来发挥抗肿瘤作用。结合以上两种作用路径，常见的内分泌治疗药物具体包括：选择性雌激素受体调节剂，芳香化酶抑制剂（AI），药物性卵巢功能抑制剂，雌激素受体下调剂，CDK4/6抑制剂。 三、​如何进行内分泌治疗的疗效评价？HR阳性乳腺癌的特征是远期复发风险高，至少50％的复发发生在诊断后5年以上。因此内分泌治疗是一场持久战，治疗期间的复查随访非常重要。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议，乳腺癌患者的随访需要根据复发的风险来决定随访的频率，参照建议如下：1)​术后2年内，一般每3个月随访1次。2)​术后3~5年，每6个月随访1次。3)​术后5年以上，每年随访1次，直至终身。如有异常情况，则应及时就诊而不拘泥于固定时间。

近年来，随着社会经济的发展，人们生存环境和生活方式的改变，乳腺癌的发病率明显上升，已成为危害女性健康的第一大恶性肿瘤。据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的最新数据显示，2020年全球乳腺癌新增人数达226万，超出第2 位肺癌6万例，占全球女性新发癌症总数的24.5%。 乳腺癌如此高发，假若不幸罹患，还能治好吗？得了乳腺癌会遗传给后代吗？乳腺癌该怎么区分早期、中期还是晚期？什么是三阴性乳腺癌？又什么是局部晚期乳腺癌？ 针对这一系列令患者们感到困惑的问题，北京大学深圳医院乳腺、甲状腺外科韦伟主任携手刘晓岭副主任、李光鑫医生3位乳腺癌领域大咖，进行了一场精彩的科普直播，为众多患者在线答疑解惑，现整理直播精彩内容如下，以飨读者。 一、乳腺癌如何进行分期分型？什么是三阴性乳腺癌？乳腺癌的分期分型主要看三个方面，第一是肿块的大小；第二是有无淋巴结转移；第三是有无远处转移。 针对这三个方面，在临床上常规称为TNM的分期，T就是指的是肿瘤的大小，它是英文tumor的简写； N是淋巴结的简写；M是有没有远处转移的简写，所以叫TNM的分期，它是根据美国癌症联合会的一个分期进行的，它分为0期、1期、2期、3期和4期。那么简单来说，4期就是指的是有远处转移的，是一种中末期的状态。 乳腺癌还有一个很重要的知识点，大家也总会遇到，就是它的组织分型。组织分型总体分为两大类，第一类为非浸润性癌。非浸润癌的意思就是说，我们可以简单理解成癌细胞还停留在原来的位置，叫原位癌，这是一种非常早期的癌，一般来说也不需要放疗也不需要化疗，也没有远处的转移，也没有淋巴结的转移。另一大类型叫浸润性癌，也是我们临床上最多见的一种类型。浸润性癌一般就是指的是它已经出现了浸润，向周围组织浸润，或者向远处淋巴结的转移，甚至远处器官的转移。这种浸润性癌又总体分为非特殊性和特殊性，临床上的病理科医生，包括外科医生和内科医生都会帮大家进行解读。 另外还有很重要的一点就是分子分型，我们的病友应该了解到这一点，说如果很不幸这个病友罹患了乳腺癌，那么一定要知道自己是几阴几阳的，我们统称这么说。常说的大家比较感觉到恐怖的可能就是一个三阴性乳腺癌，因为它对除了化疗之外，对很多治疗并不敏感。 什么是三阴性乳腺癌?首先来看常说的ER、PR和Her2这三个指标，其中ER是雌激素受体的简写，PR是孕激素受体简写，Her2是人表皮生长因子受体2的简写。根据这几个指标的不同，又把它们笼统的分为Luminal A型、Luminal B型、Her2阳性型和三阴型这4种亚型，每个病友应该都知道自己的具体的亚型是什么样的。三阴型乳腺癌就是指ER、PR和Her2这三项指标均为阴性的乳腺癌患者。 二、乳腺癌会遗传吗？经常有病友会关注，如果我本人患了乳腺癌，我这个病会不会遗传给我的后代？我的子女会不会有什么影响？或者是我自己得了乳腺癌以后，我的兄弟姐妹们会不会有这方面的疾病的发生的可能性？是不是需要加强这方面乳腺的检查？ 先给大家介绍一下乳腺癌会不会遗传。 绝大多数乳腺癌属于散发型，有一小部分属于遗传相关的乳腺癌。哪些患者对这种遗传性乳腺癌可能性更大一些？我们给大家列举了以下几种情况。 首先医生都会问你，你家里人，比如说外婆这一代人或者是母亲这一代人，包括父亲姑姑奶奶有没有得乳腺癌的，这个就是看你近亲有没有得乳腺癌的病史，如果近亲1级2级3级亲属有两个以上得乳腺癌的话，那么你们这个家族携带乳腺癌的基因可能性就会大大增加。 第二点，如果这个病是在你很年轻的时候发病，比如说40岁甚至50岁以下得了乳腺癌，那么医生通常也会建议，可能要做一些基因方面的筛查。 第三点，三阴性乳腺癌如果是在50岁以下发病的话，医生也会建议做一些遗传相关的基因检测。 第四点，如果我相继或者同时两侧乳房都得了癌症，这也是一个遗传性的，可能性比较大。 第五点就是男同志乳腺癌，我们称为男性乳腺癌，发病率虽然不高，但是如果家族中有一个男性乳腺癌发生的话，也推荐做遗传基因的相关检查，总的来讲就是这5条。 三、部分患者答疑实录精选。1. Ki67=80%有意义吗？ 答：在乳腺癌来讲，除了确诊你是不是乳腺癌之外，同时还会确诊你是哪一种类型。在乳腺癌的分型中，Ki67是很有意义的，会帮助我们分型。比如Luminal型。Luminal型的Ki67通常是要求在20%以下，这代表什么？代表当你的 ER、PR也就是说性激素数受体是阳性的，你的Her2是阴性的，这时候Ki67只有20%以下，通常我们会叫Luminal A型，这种类型通常因为细胞增殖比较慢。因为Ki67它是一个细胞增殖的指标，表达癌细胞增长的快不快。如果数值越高，说明癌细胞增殖也越快。 通常Ki67如果在20%以下，激素受体又是阳性的，这个时候就认为它对化疗不太敏感。因为化疗主要是对那些增殖细胞比较快的癌细胞有作用，这时候我们通常会放弃化疗，做内分泌治疗。而且年龄越大的越是Luminal A型的，越是不会去采取化疗，这是第一个我们通常说的Ki67它的意义。 第二个Ki67流行的意义，现在越来越多的用到一个先进的理念，比如说我们以前都是先做手术再做化疗，而现在我们很多情况下是先做化疗，让局部的肿瘤降期，原来是中期可能会降到早期，甚至肿块摸不到。这个时候我们在检测病人的Ki67，如果 K67下降了，说明这个病人的治疗效果还是不错。而如果治疗以后Ki67依然高，说明这个病人的预后会比较弱一些，那么会比较差一些。所以Ki67在临床上对我们医生在治疗方面，特别是判断疗效，或者进一步的治疗方案的改变都有非常重要的意义。 2. 浸润性乳腺癌，有腋窝淋巴结转移，还是三阳性的，可不可以做保乳手术？ 答：乳腺癌的手术总的来讲分为两部分，一部分是乳房的手术，一部分是腋窝的手术。这两部分手术可以说有的时候它互不干扰，乳房的手术是取决于乳房肿瘤的状态，决定乳房能保乳还是做切乳手术。腋窝淋巴结手术也是根据腋窝淋巴结的状态，决定保腋窝还是切腋窝的状态。你前面说的浸润性癌也好，腋窝淋巴结转移也好，三阳的也好，都不是保乳的禁忌。保乳的禁忌是什么？比如说肿块在很多象限都有病灶；或者是我们扩大的切除乳腺癌病灶以后，乳房的外形不能通过整形的手术让它成为一个大致成为半球、半球形乳房外形的情况之下才不做保乳手术的。 所以前面那三个条件和保乳手术与否，它不起到决定性的作用，符合保乳条件的医生首先会建议做保乳手术。 那么有的比如说肿块太大。切除范围和乳房相对体积不合适，刚开始的时候不适合做保乳手术，如果你有很强烈的保乳意愿的话，医生也会给你考虑先做新辅助化疗，让肿瘤逐渐缩小，来观察它能不能达到保乳的条件，如果能达到保乳的条件的话，依旧可以采取保乳手术。有腋窝淋巴结转移的话，我们选择的方法也有两种，第一种就是可以先做手术，直接做腋窝淋巴结的清扫；还有一种方法也是先通过新辅助化疗让腋窝淋巴结转移，逐渐倾向于把癌细胞杀死，争取有保腋窝的机会，但是它也有不同的类型来选择。所以这个问题其实总的来讲还是比较宽泛的，要结合你具体的情况。但是基本上来讲，这三个条件不是保乳的禁忌症，如果符合保乳条件还是可以选择保乳的。 3. 肿瘤一厘米前哨转移一枚，做了腋窝淋巴结清扫，分型Luminal A型的绝经后吃依西美坦可以吗？ 答：是可以的，绝经后吃依西美坦是非常合适的。这是比较规范的治疗，医生给你开具的方案是很规范的，不用质疑。另外就是从初步看你在病理分型上讲Ki67是只有10%，说明肿瘤的增殖并不是特别活跃，所以说预后是不错的，但是一定要做到规范化的吃内分泌的药物至少5年，甚至根据复查的结果要适当延长，因为这个病的特点就是它增殖比较弱，但是它复发的潜在的周期可能会就拉得比较长。 4. 09年做的右侧乳腺癌的全切，20年肝左叶骨和淋巴多处转移，现在用着爱博新治疗，下腹部经常会出现不舒服，应该检查什么？ 答：这种情况，首先PETCT是应该做的，PETCT明确一下看看全身的病灶具体哪里有这样复发和转移的情况。另外针对下腹部的经常不适，其实最简单的一个方法就是去做一个超声，包括腹盆腔的超声和腹部的超声，像肾脏，包括妇科这样的超声都是应该做一下的。 另外腹部不适要看一下消化科或者胃肠科医生，看一下有没有其他一些潜在的因素，而不是因为肿瘤造成的。如果单纯不适，没有腹痛便血之类特殊症状，那可以热敷，一般来说也是有效的。另外调整饮食，这需要系统看一下，比如说你排便的情况怎么样呢？ 5. 24岁做乳腺癌的手术，然后31岁生了孩子过后又复发，现在是浸润性癌4期，有多发的骨转移，然后ER、PR是阳性，Her2是阴性，Ki67是10%。 答：复发转移性乳腺癌的治疗，除了你有内脏危象，还是内分泌治疗优先。因为你转移灶的免疫组化的情况还是内分泌敏感型的乳腺癌，所以要结合你既往的内分泌治疗方案，看是原发性的内分泌药物耐药还是继发性的内分泌药物耐药，需要更换一些相关的敏感药物，所以这个是个漫长的过程。除了用药以外和用药同等重要的，就是你要复查、监测，不能一条路走到黑，不能光用药不复查。因为我们要看你这个药物在体内的反应，也就是监测这转移灶对于每个药的不同的反应，然后选择一个敏感的药物。那这个是比较复杂的过程，一定要跟医生保持良好的联系。 以上便是患者答疑实录的精选，若想了解更多科普知识，可以移步好大夫在线观看全部直播内容，相信能帮助你解除更多疑惑！

1、 乳腺癌内分泌治疗的指征有哪些？乳腺癌内分泌治疗适应人群较为广泛，理论上只要雌激素受体ER和（或）孕激素受体PR阳性的患者均可以接受内分泌治疗。内分泌治疗可以用于各期激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者。HR+乳腺癌占所有乳腺癌病例的70%~80%，是最常见的乳腺癌类型，也就是说，70%以上的乳腺癌患者都需要内分泌治疗。什么是HR+乳腺癌？只要病理报告中免疫组化指标ER和（或）PR≥1%，即为HR+乳腺癌。 ER、PR越高，意味着内分泌治疗反应性越好。而对于1%~9%的弱阳性患者，是否需要使用内分泌治疗，需要遵循主治医生意见，结合病情权衡利弊。但对于绝经前患者，如 ER 阳性率为 1%~9%，不建议采用卵巢功能抑制联合口服内分泌药物的方案。2、 内分泌治疗药物有哪些？乳腺癌的内分泌治疗主要通过阻断雌激素与肿瘤细胞结合、抑制雌激素生成来发挥抗肿瘤作用。结合以上两种作用路径，常见的内分泌治疗药物具体包括：1、选择性雌激素受体调节剂。主要代表药物——他莫昔芬。其通过与雌二醇竞争雌激素受体，阻断其二聚体形成，从而抑制HR阳性乳腺癌细胞的生长。它常用于绝经前妇女，或者用于不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后妇女。2、芳香化酶抑制剂（AI）。绝经后女性雌激素主要由来自肾上腺的雄激素经芳香化酶转化而来，AI可以阻止这一过程的发生。多项临床试验已证实，相比他莫昔芬，AI进一步改善绝经后HR阳性乳腺癌患者的预后，特别是降低了复发率。常用的AI类药物主要包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦。3、药物性卵巢功能抑制剂。卵巢功能抑制是指通过手术或药物抑制卵巢产生雌激素。常用药物包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）。代表药物如戈舍瑞林、亮丙瑞林。4、雌激素受体下调剂。代表药物氟维司群。5、CDK4/6抑制剂。CDK4/6抑制剂是转移性HR阳性HER2阴性乳腺癌的重要治疗药物，它的出现改变了乳腺癌内分泌治疗格局。指南推荐，对于HR阳性HER2阴性的晚期乳腺癌，不伴合并内脏危险的患者可以优先选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。研究证实，CDK4/6抑制剂联合AI类药物可明显延长患者无进展生存期，且不良反应可耐受，患者的生活质量与单独内分泌治疗相似。此外，由于HR检测存在假阴性，因此对于具有肿瘤进展缓慢、无复发生存时间较长、单纯骨转移和软组织转移等特征的ER和PR阴性晚期乳腺癌患者，也可以尝试给予内分泌治疗。3、 如何进行内分泌治疗的疗效评价？ HR阳性乳腺癌的特征是远期复发风险高，至少50％的复发发生在诊断后5年以上。因此内分泌治疗是一场持久战，治疗期间的复查随访非常重要。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议，乳腺癌患者的随访需要根据复发的风险来决定随访的频率，参照建议如下：1) 术后2年内，一般每3个月随访1次。2) 术后3~5年，每6个月随访1次。3) 术后5年以上，每年随访1次，直至终身。如有异常情况，则应及时就诊而不拘泥于固定时间。

直播时间：2022年06月23日15:59主讲人：韦伟主任医师北京大学深圳医院乳腺、甲状腺外科

直播时间：2021年04月29日15:55主讲人：韦伟主任医师北京大学深圳医院乳腺、甲状腺外科